oljeno je složeni zglob koji se sastoji od: femura, patele, tibije, fibule, kolateralnih ligamenata, križnih ligamenata, meniska i mišića. Od gore navedenih mišići spadaju u aktivne stabilizatore koljena dok su ostali pasivni stabilizatori. U koljenu je moguće raditi fleksiju i ekstenziju te rotaciju potkoljenice prema unutra ili van.

‍

‍

Anatomija

Patela (Iver) je trokutasta kost smještena iznad zgloba koljena i uliježe na udubljenje donjeg dijela bedrene kosti (lat. femur) te tako formira patelofemoralni zglob. (1.,2.) Patelofemoralni zglob ima dvije zglobne površine prekrivene hrskavicom, konveksnu površinu čini patela sa svojim zglobim fasetama a konkavnu trohlea femura.(2.) Najveći mišić natkoljenice (lat. quadriceps) hvata se preko patele na kost potkoljenice (lat. tibia). M. Quadriceps femoris podijeljen je na četiri različita mišića s istim tetivom na pateli: rectus femoris (RF), vastus lateralis (VL), vastus intermedius (VI) i vastus medialis (VM). Postoji i tetiva koja povezuje dno patele s tibijom, nazvana patelarna tetiva. (3.) Uloga patele jest prijenos sile m. quadricepsa na potkoljenicu omogućujući ispružanje potkoljenice. (1.) Patela omogućuje normalnu funkciju mišića kvadricepsa čijom kontrakcijom se ispruža koljeno odnosno potkoljenica i to tako da produžava krak poluge i na taj način smanjuje potrebnu mišićnu silu. Važnost patele se najbolje ogleda na primjeru pacijenata koji su zbog nekog razloga ostali bez funkcionalne patele (teška ozljeda patele ili kronično iščašenje) radi čega ne mogu do kraja aktivno ispružiti koljeno. Patela je osim toga izložena velikim opterećenjima kod svakodnevnih aktivnosti posebice čučnja, klečanja i hoda uz i niz stepenice te je stoga važno da je patela normalno uzglobljena i stabilna. (2.)

‍

‍

Biomehanika

Nestabilnost i patelofemoralni artritis dvije su glavne pojave kod patelle alte. Prilikom savijanja koljena patela klizi po udubljenje donjeg dijela bedrene koje se još naziva i trohlearni utor. Trohlearni utor održava patelu stabilnom u sredini koljena (sprječava pomak patele bočno) dok se kreće gore – dolje. Patela ulazi u trohlearni utor na 20º do 30º savijanja koljena. (4.) Dok se patela ne nalazi u utoru (kod pune ekstenzije koljena) tada patela može klizati bočno osobito lateralno (prema van). Ako se patela nalazi previsoko tada će klizati po trohlearnom utoru kasnije tj. prilikom veće fleksije (više od 30º).  To znači da je patela nestabilna veći dio vremena odnosno pokreta. (4.) Što je tetiva patele duža to će posljedično bočno kretanje patele veće odnosno što je tetiva patele kraća to će bočno kretanje biti manje. (4.)

Mehanizam ozljede

Nažalost ne postoji točna etiologija ni uzrok postojanja patele alte.

Patella alta povezana je s hondromalacijom na zglobnoj površini patele i bolovima. Patella alta je također bila uključena u osteoartritis patele. Učestalost patele alte u osoba s osteoartritisom patele bila je 6 puta veća u odnosu na osobe s normalnom zglobnom hrskavicom patele. (3.)

Navedeni faktori mogu se povezati s navedenim stanjem:

• Patelofemoralna bol
• Ozljede koljena
• Tanka građa
• Iznadprosječna dužina patelarne tetive (>52 mm)
• Urođeno i sl. (4.)

‍

Simptomi i dijagnoza ozljede

Uobičajeni simptom ozljede patele je akutna bol nakon izravnog kontakta ili nagle promjene smjera. Obično se javljaju brzo oticanje, intenzivna bol u koljenu i poteškoće pri savijanju koljena. Simptomi se također mogu očitovati kao polako progresivni osjećaj boli u prednjem koljenu s povećanom tjelesnom aktivnošću. Takve aktivnosti uključuju nagnutu kretnju, čučanje, produženo sjedenje i odlazak uz stepenice. Bol u koljenu koja se poboljšava tijekom tjelesne aktivnosti, ali se vraća nakon aktivnosti ukazuje na tendinitis tj. kroničnu upalu tetive. (3.)

Kod pacijenata koji imaju patelu altu (povišenu patelu) postoji izraženost infrapatelarnog masnog jastučića u produžetku. Prilikom fleksije od 30º javljaju se dva povišenja koja podsjećaju na devina leđa (eng. Camelback Sign Patella Alta)

‍

‍

‍

Kod bilateralne (obostrane) patele alte neki pacijenti mogu imati rotirane patele prema van i lateralni nagib. To su tzv. „Oči skakavca“ (eng. Grasshopper eyes) (4.)

‍

‍

Kod osoba s patelom alta, mogu se provesti specifične testove radi dodatne sigurnosti. Neki od testova su:

• Test straha (engl. apprehension test) – izvodi se tako da liječnik vrši pritisak na patelu prema vanjskoj strani koljena dok je koljeno u savinutom položaju od 30 stupnjeva. Bolesnik se boji i odupire jer ima osjećaj da će patela iskočiti prilikom čega napinje mišiće natkoljenice i pokušava ispružiti koljeno. (1., 3.)
• J-znak (engl. J tracking) – prilikom izvođenja testa početni je položaj koljeno savinuto pod kutom od 90 stupnjeva. Koljeno se aktivno ili pasivno ispruža i pritom se prati put patele. Kada se koljeno približava potpuno ispruženom položaju vidi se otklon patele prema vanjskoj strani. Kažemo da je to pozitivan J-znak. (1.)
• Test klizanja patele - Ovaj test se koristi za procjenu nestabilnosti. Medijalni/lateralni pomak patele veći ili jednak 3 kvadranta, u ovom testu, nije u skladu s normalnim bočnim/medijalnim ograničenjima. (3.)

‍

‍

Konzervativna metoda liječenja (neoperativna)

Povišena patela

Korekcija položaja patele pomoću trake (eng. Manual gliding) izvodi se kako bi se promijenila visina patele prije ekstenzije koljena, što rezultira smanjenjem boli u koljenu. To je metoda za centriranje patele. (3.)

Akutna dislokacija patele

Liječenje se sastoji od imobilizacije nakon čega slijedi razdoblje rehabilitacije. Imobilizacija se daje za ozdravljenje mekih tkiva, osobito potpornih struktura na medijalnoj strani koljena. Danas je liječenje protezom s ranom mobilizacijom postalo normalno, umjesto tradicionalne imobilizacije od 3 do 6 tjedana u gipsu.  (3.)

Većinu vremena ove terapije započinju početnim podizanjem ravnih nogu: pritisak ručnika ravnom nogom aktivacijom m.quadricepsa te podizanja ravnih nogu rade se četiri ili pet puta dnevno tijekom akutnog razdoblja. Led se stavlja 20 minuta svaka 2 do 3 sata kako bi se smanjilo oticanje. Sobni bicikl za pasivno i aktivno kretanje, izotonično i izometrijsko jačanje kvadricepsa. Između 3 i 8 tjedana, povratak na pune aktivnosti bio je dopušten kada je osjetljivost oslabila, a izotonična snaga kvadricepsa bila bilateralna. (3.)

Ponavljajuća dislokacija patele

U programu rehabilitacije vrlo je važno ojačati mišić kvadricepsa i vastus medialis. Savjetuje se slijediti program sličan onom koji je uslijedio nakon akutne dislokacije, ali treba ubaciti više vježbi s otporom. (3.)

Operativna metoda liječenja

Osteotomija tuberozitas tibije može se izvesti u bolesnika s patelom alta. Ovom operacijom pomiče se pričvršćenje patelarnog ligamenta prema dolje do tibije. Patela je također pričvršćena za ovaj ligament pa se patela pomiče prema dolje. Kut m. quadricepsa može se povećati patelom alta, to se može ispraviti pomicanjem koštanog pričvršćenja patelarnog ligamenta prema unutra. (3., 4.)

Nekoliko stvari koje se mogu dogoditi nakon operacije su infekcija, ukočenost zgloba koljena, ozljeda živaca i ponavljajuća nestabilnost. Pacijent mora koristiti štake za hodanje nakon operacije. Nakon operacije pacijenti trebaju raditi fizikalna terapija i vježbe kako bi uklonili bol i otok. Kontrola mišića također će se povećati fizikalnom terapijom. Razdoblje oporavka trebalo bi biti oko 3-6 mjeseci. (3.)

Također, mogu se napraviti i neke od ovih operacija:

• Patelektomija (eng.Patellectomy) – odstranjivanje dijela ili cijele patele
• Bočno otpuštanje (eng. Lateral release) – artroskopska operacija oslobađanja tijesnih kapsularnih struktura na vanjskom (lateralnom) dijelu koljena (4.)

‍

Rehabilitacija

Slabi m.quadriceps povećava rizik od nepravilnog klizanja patele. Ligamenti i tetive također pomažu u stabilizaciji patele, ako su prestegnuti ili preopušteni tada dolazi do povećanog rizika od nepravilnog klizanja patele. (5.)

Ciljevi rehabilitacije su:

• smanjenje simptoma
• povećanje snage i izdržljivosti m.quadricepsa
• povratak u normalnu funkciju (5.)

Vježbe se mogu izvoditi i kod kuće 20 minuta dnevno. One uključuju:

• redovite vježbe istezanja i jačanja
• korištenje leda
• kratkotrajnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova
• jačanje m.quadricepsa
• povećanje fleksibilnosti mišića oko kuka
• jačanje mišića oko kuka (5.)

Neke od vježbi su:

• Pritisak ručnika ispruženom nogom aktivacijom m.quadricepsa (8-12 ponavljanja nekoliko puta dnevno)
• Mini čučnjevi s loptom među koljenima (u položaju mini čučnja stisnuti loptu koljenima te zadržati 6s; 8-12 ponavljanja nekoliko puta dnevno)
• Ležeći podizanje ispružene noge (8-12 ponavljanja 3 puta dnevno)
• Ležeći na boku podizanje ispružene unutarnje noge (8-12 ponavljanja 3 puta dnevno)
• Ležeći na boku podizanje ispružene vanjske noge (8-12 ponavljanja 3 puta dnevno)
• Ležeći na leđima podizanje ispružene noge (8-12 ponavljanja 3 puta dnevno)
• Počučanj (8-12 ponavljanja 3 puta dnevno)
• Stojeći istezanje m.quadricepsa (15s, 3-4 puta dnevno)
• Ležeći istezanje stražnje strane natkoljenice (15s, 3-4 puta dnevno)
• Ležeći istezanje rotatora kuka (15s, 3-4 puta dnevno)
• Stojeći istezanje listova (15s, 3-4 puta dnevno) (5.)

‍