arcijalna endoproteza koljena predstavlja značajan napredak u liječenju osteoartritisa koljena, omogućujući zamjenu samo oštećenog dijela zgloba umjesto cijelog koljena. Ovaj postupak je najprikladniji za pacijente kod kojih je osteoartritis ograničen na jedan odjeljak koljena, bilo medijalni, lateralni ili patelofemoralni dio. Glavna prednost leži u očuvanju zdravih dijelova zgloba, uključujući ligamente i netaknute zglobne površine, što omogućuje prirodniji osjećaj koljena nakon operacije i brži oporavak u usporedbi s totalnom endoprotezom koljena. Idealni kandidati su pacijenti s lokaliziranim osteoartritisom bez značajnog oštećenja ligamenata ili deformiteta koljena. Prije operacije provodi se detaljna procjena koja uključuje klinički pregled i radiografske snimke koljena kako bi se utvrdila prikladnost pacijenta za ovaj zahvat. Napretkom tehnologije, preoperativna obrada se sada može obaviti uz pomoć robotskog sustava, što dodatno poboljšava preciznost i rezultate parcijalne endoproteze koljena. Robotski asistirani pristup omogućuje kirurzima detaljnu 3D-rekonstrukciju zgloba koljena prije same operacije, što im omogućuje planiranje optimalnog položaja i veličine implantata. Operacija započinje malim rezom kroz koji kirurg uklanja oštećenu hrskavicu i kost. Zatim se postavljaju femoralne i tibijalne komponente koje zamjenjuju oštećeni dio zgloba. Ove komponente, često izrađene od visokokvalitetnih legura metala i posebnih vrsta plastike su rezultat temeljitog istraživanja i prilagođene su specifičnoj anatomiji svakog pacijenta. Desetogodišnje preživljenje iznosi čak 98% te se u do 15% operacija u 10 godina radi revizijska operacija zbog nekolicine komplikacija, između kojih je najčešća progresija osteoartritisa kontralateralnog odjeljka.

Autor ovog rada je Dominik Piršljin, a link na njegov cijeli diplomski rad možete pronaći na kraju članka.

Uvod

Ugradnja parcijalne endoproteze koljena kirurška je tehnika kojom se zamjenjuje samo oštećeni dio koljena uslijed uznapredovale bolesti koljena. Najčešći uzrok koji dovodi do potrebe za navedenom operacijom je osteoartritis (1). Drugim riječima, to je tehnika koja pošteđuje određene kosti i ligamente koljena s ciljem bržeg i lakšeg oporavka, veće mobilnosti koljenskog zgloba nakon operacije te naposljetku bolje kvalitete života (2). Koljeno se sastoji od 3 odjeljka, a to su medijalni, lateralni i patelofemoralni. Medijalni dio predstavlja zglob između medijalnog kondila femura i medijalnog dijela tibijalnog platoa, lateralni dio je zglob između lateralnog kondila femura i lateralnog dijela tibijalnog platoa. Patelofemoralni dio predstavlja zglob između patele i trohlearnog žlijeba femura. Najčešći odjeljak koji se mijenja parcijalnom endoprotezom koljena je medijalni (3). Indikacije za ovu kiruršku tehniku su izrazito specifične te je tako sužen izbor pacijenata. Uspješnost operacije ponajviše ovisi o izboru implantata te o vještinama operatera što dokazuje činjenica da samo 10% ortopeda u svijetu izvodi operaciju ugradnje parcijalne endoproteze koljena (1,4).

Postoje dvije vrste endoproteza, a to su one s pokretnim ležištem i s fiksiranim. Endoproteza s pokretnim ležištem može klizati po metalnoj tibijalnoj komponenti te omogućuje pacijentu rotacijske pokrete koljena. S druge strane, endoproteza s fiksiranim ležištem ne može se micati po metalnoj tibijalnoj komponenti i rotacijski pokreti koljena nedostaju (5). Odabir određene endoproteze ovisi o dobi pacijenta, mobilnosti koljenskog zgloba, snazi mišića koljena i očuvanosti kostiju, no većina istraživanja pokazuje slične rezultate bilo mobilne, bilo fiksne endoproteze (5,6). Pacijentima se napravi mali rez na koljenu te oporavak traje puno kraće nego nakon ugradnje totalne endoproteze koljena i samim time se prije vraćaju svakodnevnim aktivnostima (7). Stope preživljavanja kod ugradnje parcijalne endoproteze koljena veće su od 90% nakon 10 godina ili čak 93% nakon 15 godina te 90% nakon 20 godina (8).

Anatomija koljena

Koljenski zglob (lat. articulatio genus) je najkompleksniji i najveći sinovijalni zglob u ljudskom tijelu (9). Građen je od više zglobova koje čine distalni dio femura, čašica ili iver (lat. patella) i glava tibije. U zglobu koljena postoje femorotibijalni zglob (lat. articulatio femorotibialis) i femoropateralni zglob (lat. articulatio femoropatellaris) (10). Zglobna tijela ovog složenog zgloba su kondili femura (lat. condyli femoris) i kondili tibije (lat. condyli tibiae) na kojima se nalaze njihove zglobne površine (lat. facies articulares) (11). Oba kondila femura su konveksna artikularna tijela, dok je medijalni tibijalni plato bikonkavan, a lateralni plato je konkavan u frontalnoj ravnini, a konveksan u sagitalnoj (12). Kondili femura su spiralno zavijeni što znači da se zakrivljenost kondila povećava od naprijed prema natrag što dovodi do smanjene kongruentnosti zglobnih tijela tijekom fleksije koljena. Takvu kongruentnost kompenziraju meniskusi koji povećavaju zglobnu površinu i tako smanjuju sile pritiska između femura i tibije (10). Treći dio koljenskog zgloba čini iver ili čašica koja je najveća sezamoidna kost u ljudskom tijelu te se nalazi u tetivi mišića kvadricepsa (lat. musculus quadriceps femoris) (13).

Ligamenti

Ligamenti koljenskog zgloba su podijeljeni u 4 skupine: ventralni, kolateralni, dorzalni i središnji ligamenti. U ventralne ligamente spadaju ligament patele (lat. lig. patellae) koji je nastavak tetive mišića kvadricepsa te medijalni i lateralni retinakulum patele (lat. retinaculum patellae mediale et laterale) koji polaze s patele prema medijalnom i lateralnom kondilu tibiju, a njihova funkcija je kontroliranje fleksije (10,11). Kolateralne ligamente predstavljaju medijalni kolateralni ligament (lat. lig. collaterale tibiale) koji seže od medijalnog epikondila femura do medijalnog kondila tibije i sprječava abdukciju. Drugi kolateralni ligament je lateralni kolateralni ligament (lat.lig. collaterale fibulare) koji polazi od lateralnog epikondila femura do glave fibule (lat. caput fibulae) i sprječava adukciju. Oba ligamenta također sprječavaju prekomjernu ekstenziju te ograničavaju vanjsku rotaciju (10). Treću skupinu dorzalnih ligamenata čine kosi poplitealni ligament (lig. popliteum obliquum) i lučni poplitealni ligament (lat. lig. popliteum arcuatum). Kosi poplitealni ligament nastavak je tetive semimembranoznog mišića te polazi s dorzalne strane medijalnog kondila tibije prema lateralnom epikondilu femura dok lučni poplitealni ligament ide od glave fibule u zglobnu čahuru. Funkcija potonjih ligamenata je sprječavanje prekomjerne ekstenzije (10,11). Posljednja skupina ligamenata koljena su središnji ligamenti ili križni ligamenti. Prednji križni ligament (lat. lig. cruciatum anterius) pričvršćen je za posteromedijalni dio lateralnog kondila femura te ide kaudalno i medijalno prema prednjem interkondilarnom području tibije (lat. area intercondylaris anterior tibiae) (14). Nalazi se anterolateralno u odnosu na stražnji križni ligament (lat. lig. cruciatum posterior) koji polazi s lateralne strane medijalnog femoralnog kondila i seže do stražnjeg interkondilarnog područja tibije (lat. area intercondylaris posterior tibiae) (14,15). Prednji križni ligament (ACL, engl. anterior cruciate ligament) sprječava ventralno pomicanje tibije, a stražnji križni ligament sprječava dorzalno pomicanje tibije, a funkcija oba križna ligamenta je ograničavanje prekomjerne ekstenzije i unutarnje rotacije koljenskog zgloba (10,16).

Meniskusi

Koljenski zglob sastoji se od medijalnog i lateralnog meniskusa koji se nalaze između femoralnog kondila i odgovarajućeg tibijalnog platoa (17). Meniskusi su fibrozno hrskavične strukture srpastog oblika te su najdeblji na periferiji i suzuju se prema unutra između zglobnih tijela. Time ravnomjerno dijele pritisak kondila femura na tibijalne kondilarne površine. Osim toga, meniskusi doprinose većoj stabilnosti koljena, zaštiti i lubrikaciji (10,17). Medijalni i lateralni meniskusi se ponajviše razlikuju po stupnju pokretljivosti i obliku. Medijalni meniskus je manje savijen i smanjene pokretljivosti u odnosu na lateralni meniskus zbog širokog hvatišta za medijalni kolateralni ligament. Lateralni meniskus je pokretljiviji i time manje izložen ozljedama (10).

‍

Indikacije i kontraindikacije

Operacije ugradnje parcijalne endoproteze koljena (UKR, engl. unicompartmental knee replacement) rade se već dugi niz godina, 1987. godine su Kozinn i Scott objavili prve indikacije za navedenu operaciju. Tijekom niza godina te su se indikacije mijenjale, no za početak svakako ih treba navesti.

• Izolirani medijalni ili lateralni osteoartritis/osteonekroza koljena
• Dob veća od 60 godina
• Težina manja od 82 kg
• Kutna deformacija manja od 15°
• Kontraktura fleksije manja od 5°
• Preoperativno opseg pokreta veći od 90°
• Oba križna ligamenta očuvana
• Minimalna prednja bol u mirovanju
• Odsutnost dokaza o hondrokalcinozi ili patelo-femoralnom osteoartritisu
• Odsutnost upalne artropatije (30)

Strogo pridržavanje ovih kriterija je izazovno, a jedna analiza u više od 4.000 totalnih artroplastika koljena pokazala je da je samo 6,1% slučajeva ispunilo anatomske indikacije, dok je samo 4,3% ispunilo kliničke indikacije za UKR prema navedenim smjernicama (31). Indikacija za pacijente starije od 60 godina se pokazalo krivom, budući da su ishodi operacije u mlađih pacijenata puno bolji nego u pacijenata starijih od 60 godina. Odabir kandidata za operaciju po kriteriju težine je kontroverzan. Dosta istraživanja je pokazalo kako se težina iznad 82 kg ne smije gledati kao kontraindikacija ako pacijent ne pati od osteoporoze (23). S druge strane, u ponekim istraživanjima dokazano je kako veći BMI korelira s većim brojem neuspješnih operacija (24).

Također, dokazano je kako veći BMI nije povezan s većim brojem revizijskih operacija u periodu od 5 do 10 godina nakon inicijalne ugradnje parcijalne endoproteze (16). Kutna deformacija izrazito je bitan odlučujući faktor za operaciju budući da, ako je os koljena u početku veća od 15°, nakon operacije će sigurno premašiti 8° do 10°, te je veća šansa za trošenjem materijala i razlabavljenjem endoproteze (16). Minimalna anteriorna bol koljena te degenerativne promjene femoropatelarnog zgloba se više ne smatraju kontraindikacijama, čak se smatra da se ugradnjom parcijalne endoproteze i centriranjem femoropatelarnog zgloba smanjuje stres na navedeni zglob. Manja oštećenja na lateralnoj strani zgloba koljena i oštećenja na medijalnoj strani, bez obzira na ozbiljnost, ne ugrožavaju ukupnu funkciju ili preživljavanje pa se ne bi trebala smatrati kontraindikacijama (8). Oxford grupa je pružila pregled obuhvatnijih kriterija za mobilnu zamjenu medijalnog odjeljka koljena temeljenih na patoanatomiji osteoartritisa. Prema tim smjernicama, idealan kandidat za UKR bio bi pacijent sa simptomatskim anteromedijalnim osteoartritisom ili avaskularnom nekrozom koljena. Anteromedijalni osteoartritis predstavlja specifičan osteoartritis koljena s potpuno oštećenom hrskavicom u medijalnom odjeljku, sa očuvanim ACL-om i medijalnim kolateralnim ligamentima te hrskavicom pune debljine u lateralnom odjeljku. Stoga, tradicionalne kontraindikacije, poput težine, dobi, razine aktivnosti, stanja patelofemoralnog zgloba i hondrokalcinoze mogu se zanemariti. Nadalje, istraživanja su pokazala da prisutnost lateralnih osteofita u varusnim koljenima nije povezana s trošenjem hrskavice u lateralnom odjeljku, stoga se ne bi trebala smatrati kontraindikacijom za medijalni UKR. Aktivna infekcija, upalne bolesti, nestabilnost ligamenata ili kontrakcija medijalnog kolateralnog ligamenta i odsutnost ACL-a ostaju kontraindikacije za UKR. Primjenom kriterija koje su predložili Kozinn i Scott, izvješća su pokazala da bi otprilike 6% do 12% pacijenata bilo smatrano prikladnim kandidatima za UKR, dok bi do 50% pacijenata moglo biti prikladno koristeći suvremenije Oxford kriterije (8).

Usporedba totalne i parcijalne endoproteze koljena

Totalne ili parcijalne endoproteze koljena ugrađuje se pacijentima koji imaju oštećen jedan odjeljak koljena. Razlika u ovim operacijama je ta što se kod totalne zamjenjuju sva tri odjeljka, dok se pri ugradnji parcijalne endoproteze zamjenjuje samo oštećeni dio. (28) Ugradnja totalne endoproteze smatrala se dugo vremena zlatnim standardom liječenja osteoartritisa koljena zbog dokazane pouzdanosti, trajnosti, predvidljivosti, kontrole boli i funkcionalnih ishoda. (29)

S druge strane, smatra se da parcijalna endoproteza bolje imitira normalnu kinematiku koljena te je dokazano da se prilikom operacije gubi puno manje krvi, perioperativni mortalitet je puno manji te je rehabilitacija znatno kraća. (28) U sljedećoj tablici ću usporediti ugradnju parcijalne i totalne endoproteze koljena. Tablica 2. Usporedba parcijalne i totalne endoproteze (28,29)

Operacija

Umjesto opisivanja svih faza ovdje ćemo postaviti video gdje ukratko možete vidjeti kako postupak izgleda. Detaljan opis operacije možete pročitati u diplomskom radu kojeg možete downloadati klikom na link na kraju ovog članka.

‍

Izvor videa je web stranica na kojoj se mogu pronaći zanimljivi video materijali koji prikazuju procese u koljenu, animacije operacija i sl.
‍https://www.ypo.education/orthopaedics/knee/uni-knee-replacement-t99/video/

Ishodi i komplikacije operativnog zahvata

Komplikacije UKR su krvarenje, aseptično razlabavljenje, komplikacije rane, progresija kontralateralnog osteoartritisa, tromboembolijska bolest, vaskularna ozljeda, ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta, nestabilnost, ukočenost, periprostetska infekcija, periprostetska fraktura, disrupcija ekstenzornog mehanizma, trošenje površine ležišta, osteoliza, fraktura implantata ili dislokacija tibijalnog ležišta (77,78). Revizijsku operaciju zahtijevaju u prosjeku 15% operacija u 10 godina te 19% u 15 godina (78). Neadekvatan položaj donjih ekstremiteta, to jest nepravilna poravnanja nogu identificirano je kao glavni faktor koji doprinosi visokoj stopi revizije i lošim kliničkim ishodima. Prekomjerni varus dovodi do opterećenja medijalno što najčešće rezultira trošenjem polietilena, dok se zbog prekomjernog valgusa ubrzava lateralni osteoartritis i ubrzava labavljenje proteze (39). Najčešći razlog za revizijsku operaciju je progresija kontralateralnog osteoartritisa (79). Aseptično razlabavljenje je drugi najčešći razlog za reviziju, čineći 37% svih revizija UKA. Glavni uzroci aseptičnog razlabavljenja mogu biti nepravilna tehnika cementiranja ili pogrešno postavljanje implantata. Pogreške pri cementiranju su vjerojatnije, osobito kod minimalno invazivnih kirurških tehnika jer smanjena otežava uklanjanje viška cementa (80,81). Periprotetička infekcija koljena javlja se u oko 0.1% do 0.8% operacija, iako neka istraživanja dokazuju da se postotak penje i do 4,8% unutar 6 mjeseci (82). Prijelomi tibijalnog platoa čine oko 2% komplikacija ugradnje parcijalne endoproteze koljena (83). Prijelom ležišta je rijetka komplikacija, ali rizik raste ako postoji izražena oksidacija i trošenje polietilena, posebno ako se ležište istroši na debljinu manju od 2 mm (84). Ležište se troši otprilike 0,03 mm po godini (73). Učestalost komplikacija također se može podijeliti prema periodu nakon operacije. Između 6 mjeseci i 2 godine najčešće komplikacije su infekcija (40%), dislokacija ležišta (20%) i prijelom (15%). Zatim, između 2 i 5 godina javlja se progresija kontralateralnog osteoartritisa (33%), aseptično razlabavljenje (17%) i bol (21%) te kasnije od tog najčešće se radi o progresiji osteoartritisa (56%) (85). Stope preživljenja kod UKR su čak 98% nakon 10 godina ili 93% nakon 15 godina te 91% nakon 20 godina (8,80).

Zaključak

Ugradnja parcijalne endoproteze koljena pokazala se iznimnim rješenjem za pacijente kojima je oštećen samo jedan odjeljak koljena, a takvih je čak 50%. Radi se o poštednoj operaciji, gdje su ligamenti sačuvani, a zglobne plohe se konstruiraju anatomski. Sama operacija traje puno kraće i rehabilitacija je znatno kraća. Odabir pacijenata je puno uži u usporedbi s totalnom endoprotezom koljena te je iz toga razloga ključno odabrati adekvatnog pacijenta za ugradnju parcijalne endoproteze. Na temelju različitih karakteristika pacijenta određuje se prvenstveno je li on kandidat za operaciju, zatim koja vrsta implantata i način fiksacije su mu potrebni. Ukoliko se donesu dobre odluke u tom preoperativnom dijelu rezultati operacije su izvanredni. To potvrđuje činjenica da je desetogodišnje preživljenje čak 98% te se u do 15% operacija u 10 godina radi revizijska operacija. Iznenađujuća je činjenica da samo 10% ortopeda u svijetu obavlja ovaj operacijski zahvat što pokazuje koliko još ima prostora za napredak. Zasigurno će se s vremenom taj broj povećati, kirurzi će stjecati nova znanja te postajati iskusniji za ovu operaciju. Treba napomenuti sve veći utjecaj najnovijih tehnologija u preoperativnom dijelu te samom operativnom kod ugradnje parcijalne endoproteze koljena. Ako sve ovo uzmemo u obzir sigurno je da će s vremenom uspješnost ovog zahvata biti sve veća te da će zadovoljstvo pacijenata rasti.