ovom članku opisan je menisk i njegova funkcija u koljenom zglobu, te kako se provodi rehabilitacija ozljede meniska.
‍

Sadržaj članka:

1. Anatomija
2. Biomehanika
3. Mehanizam ozljede
4. Simptomi i posljedice ozljede
5. Konzervativna metoda liječenja
6. Operacija
7. Rehabilitacija
8. Povratak radnim i sportskim aktivnostima
9. Literatura

Anatomija

Koljeno je složeni zglob koji se sastoji od: femura, patele, tibije, fibule, kolateralnih ligamenata, križnih ligamenata, meniska i mišića. Od gore navedenih mišići spadaju u aktivne stabilizatore koljena dok su ostali pasivni stabilizatori. U koljenu je moguće raditi fleksiju i ekstenziju te rotaciju potkoljenice pram unutra ili van. Menisk podsjeća na oblik slova C te je smješten između femura i tibije (Ružić, 2012; (3). Menisk je vezivnohrskavična tvorba a sastavljen je od kolagena, stanica te 75% vode (Ružić, 2012; Rao, Erickson, Cvetanovich, Yanke, Bach i Cole, 2015.).

Postoje dva meniska: medijalni i lateralni. Proksimalne površine meniska su glatke i konkavne i u kontaktu su sa zglobnom hrskavicom kondila femura (Ružić,2012.). Distalne površine su također glatke, ali ravne, te leže na tibijalnoj zglobnoj površini (2). Prednji i stražnji rog meniska imaju hvatište na tibijalnom platou (2.). Vanjski rub meniska je zadebljan i vezan uz zglobnu čahuru dok se prema sredini zgloba stanjuje i oblikuje u tanak slobodan rub (2). Stoga menisci na presjeku imaju oblik klina (2). Periferni dio oba meniska je rubno vezan koronarnim ligamentima uz gornju površinu tibije (2). Medijalni menisk je čvrsto vezan i uz duboki sloj medijalnog kolateralnog ligamenta što ograničava njegovu mobilnost u odnosu na lateralni menisk (Bičanić, 2017; Brindle, Nyland i Johnson, 2001.).

Zbog takvog načina fiksacije se teže pomiče i to je razlog njegovim češćim ozljedama pogotovo prilikom naglih pokreta u koljenu osobito u sportovima poput nogometa, rukometa i skijanja (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.).

Vaskularizacija meniska je ograničena uz periferiju. Pri rođenju je menisk u cijelosti vaskulariziran, a do dobi od 10 godina vaskularizacija se smanji na 10 do 25% periferije lateralnog meniska i 10 do 30% periferije medijalnog meniska (Bičanić, 2017; Rao, Erickson, Cvetanovich, Yanke, Bach i Cole, 2015.). Menisk je s obzirom na opskrbljenost krvlju podijeljen u tri zone: crvena zona predstavlja perifernu, vaskulariziranu zonu meniska, crveno-bijela zona je prijelazna, a bijela zona predstavlja unutarnji avaskularni dio meniska i prehrana tog dijela meniska se odvija isključivo difuzijom hranjivih tvari iz sinovijalne tekućine (2). Upravo zbog te razlike u vaskularizaciji tkiva meniska periferne ozljede imaju mogućnost zadovoljavajućeg zacjeljivanja, posebice nakon kirurških intervencija (2). Ozljede slabo vaskulariziranih ili avaskularnih zona uglavnom zahtjevaju resekciju meniska (2).

‍

Biomehanika

Primarna funkcija meniska je raspodjelu opterećenja te stabilnost koljena. Medijalni i lateralni menisk prenose 50%, odnosno 70% opterećenja u ekstenziji, povećavajući se na 85%,  odnosno 90%, u fleksiji koljena (Rao, Erickson, Cvetanovich, Yanke, Bach i Cole, 2015; Brindle, Nyland i Johnson, 2001.).

Menisk također ima ključnu ulogu u stabilnosti zglobova, posebno u koljenu s oštećenim odnosno rupturiranim ACL-om. Medijalni menisk djeluje kao sekundarni stabilizator prednje translacije tibije i podnosi veća opterećenja u koljenu s oštećenim odnosno rupturiranim ACL-om. Također osigurava lubrikaciju zgloba, hrani i štiti zglobnu hrskavicu, osigurava sukladnost zglobnih ploha, povećava kontaktnu površinu te onemogućuje ekstremnu fleksiju i ekstenziju (Ružić, 2012; Bičanić, 2017).

Mehanizam ozljede

Rupture meniska su jedne od najčešćih ozljeda koljenskog zgloba. Do ozljede meniska dolazi često kod sportaša posebno kod nogometaša, rukometaša, skijaša itd. u kojima tehnika pokreta zahtijeva odraze i skokove s rotacijama trupa, doskok na jednu nogu ili velike sile koje se prenose prekokoljenog zgloba (7). Ozljede meniska često se događaju kod ljudi nekih specifičnih zanimanja u kojima su osobe u nefiziološkom položaju sa savijenim koljenima koji tijekom rada rotiraju koljeno kao što su: rudari, građevinski radnici, vrtlari itd. U takvim slučajevima i kod takvih sportova i djelatnosti, menisk bude već djelomično načet degeneracijom, pa je zbog toga osjetljiviji i na manje traume uslijed kojih najčešće i puca (7)

‍

‍

S obzirom da su hvatišta medijalnog meniska više razmaknuta i da je on manje pomičan, stoga su i ozljede medijanog meniska (čak i do 4 puta) češće od ozljeda lateralnog meniska koji se češće ozljeđuje zajedno s ACL-om (Ružić, 2012; Bičanić, 2017; ). Neki od rizičnih faktora za nastanak ozljede meniska su: starija dob, pretilost, aktivnosti koje uključuju rotacije u koljenu, kontaktni sportovi. Kako starimo menisk postaje slabiji te ozljede lakše nastaju pa čak i kod pokreta kao što su čučnjevi, podizanje tereta, stajanje na neravnim površinama i sl. U starijoj dobi ozljede mogu nastati i zbog degenerativnih stanja poput osteoartritisa, a ne samo kao ozljeda uslijed fizičke aktivnosti (7). Ozljede možemo podijeliti s obzirom na lokaciju u odnosu na vaskularizaciju, poziciju, izgled i orijentaciju. Neke od ozljeda meniska su: potpuna uzdužna, bucket handle, dislokacija bucket handle lezije, parrot beak, flap, dislocirani flap, radijalna, dupli flap i nepotpuna uzdužna ozljeda (Bičanić, 2017; Rao, Erickson, Cvetanovich, Yanke, Bach i Cole, 2015; Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.).

‍

Simptomi i posljedice ozljede

Puknuće meniska uzrokuje bol, oticanje, ukočenost smanjenog pokretljivošću te osjećaja popuštanja u koljenu (Minnis, 2019.). Simptomi i znakovi koji se javljaju u koljenu ako je došlo do slijedeće menice su: oticanje ili ukočenost, bol posebno kod rotacijskih kretnji, poteškoće s opružanjem koljena, osjećaj blokade u koljenu prilikom kretanja (Minnis, 2019.). Sportaši mogu imati poteškoće s izvođenjem aktivnih pokreta sa težinom, poput čučnja ili iskoraka. Testovi za dijagnosticiranje ozljede meniska su: McMurrays Test, Apleys test, Steinman Test, Thessaly Test i Eges Test (3).

Svim testovima je zajednička provokacija boli prilikom rotacije potkoljenice prema unutra ili prema van. Prilikom rotacije potkoljenice prema van provjerava se ozljeda medijalnog meniska, a rotacijom potkoljenice prema unutra provjerava se ozljeda lateralnog meniska.

Konzervativna metoda liječenja

Liječenje ozljeda meniska, ovisno o vrsti, veličini i mjestu rupture, često započinje konzervativno. Neoperativno liječenje uz fizikalnu terapiju usredotočit će se prvo na smanjenje boli i održavanje punog opsega pokreta u zglobu koljena. Konzervativna metoda liječenja koristi se kod blažih oblika ozljeda. Ukoliko kod pacijenta nije prisutno oticanje koljena, blokada ili neke druge mehaničke tegobe prilikom pokreta, posebice kada govorimo o degenerativnim ozljedama, ozljedu možemo liječiti konzervativno (Minnis, 2019.).

Ne preporuča se započinjanje fizikalne terapije odmah nakon ozljede. Puno je oteklina i upala koje se moraju ukloniti prije nego što vježbe mogu biti učinkovite. Najčešće se preporuča RICE metoda (Minnis, 2019.).

- R (rest) kao odmor gdje koljeno ne treba opterećivati nekoliko dana nakon ozljede.

- I (ice) kao led koji pomaže u smanjenju otoka a koristi se 10-15 minuta u serijama

- C (compression) kao kompresija koja također smanjuje otok putem umotavanja koljena u elastični zavoj

- E (elevation) kao elevacija tj. podizanje koljena iznad razine srca putem kojega se smanjuje otok prisiljavajući protok tekućine i krvi prema srcu.

Također se preporuča uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (ibuprofen). Otprilike tri do sedam dana nakon ozljede, liječnik će možda odobriti započinjanje vježbanja i fizikalnu terapiju (Minnis, 2019.).

Ponekad je ovakva terapija dovoljna za cijeljenje ozljede, no često ozljede meniska zahtijevaju operacijsko liječenje pogotovo kod mlađih pacijenata s akutnom rupturom, mehaničkim tegobama ili ako konzervativna metoda nije pomogla (Ružić,2012.).

Operacija

Potreba za kirurškim zahvatom nakon ozljede meniska u velikoj se mjeri određuje iz podataka dobivenih tijekom početnog fizikalnog pregleda zajedno s drugim dijagnostičkim testovima. Sveobuhvatan pregled trebao bi obuhvaćati temeljitu povijest ozljeda, regionalnu palpaciju i odabir posebnih testova. Prije odabira određene kirurške tehnike, kirurg uzima u obzir dob, zdravlje, način života i spremnost pacijenta na veliku operaciju te mjesto i vrstu ozljede.

Liječenje ruptura meniska može obuhvaćati popravak meniskusa šivanjem, djelomično uklanjanje oštećenog meniska (parcijalnu meniscektomiju) i transplantaciju meniska. Operativno liječenje ruptura meniska najčešće se izvodi artroskopski (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.). Artroskopski instrumenti omogućuju pažljivo uklanjanje oštećenih dijelova meniska (parcijalna meniscektomija) ili šivanje puknutog dijela meniska (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.). Budući da meniskus ima važnu ulogu u dugoročnom zdravlju i funkciji koljena, kirurg će uvijek pokušati zadržati ili popraviti bilo koji dio meniskusa koji ima opskrbu krvlju i koji može zacijeliti (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.). U mlađih pacijenata, uvijek se pokušava popraviti ozlijeđeni menisk kako bi se zadržao čitav volumen meniska čiji je gubitak rizični faktor za nastanak osteoartritisa koljena. Rupture meniska u pacijenata s 40 i više godina često su degenerativne te se obično koristi djelomičnoa meniscektomija. Degenerativne promjene na meniscima rezultiraju slabijom kvalitetom tkiva, lošijom opskrbom krvlju te se često ne mogu popraviti (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.).

Rupture koje nisu podobne za šivanje se najbolje liječe parcijalnom meniscektomijom. Kompleksne, degenerativne i radijalne/centralne ozljede se liječe parcijalnom meniscektomijom uz minimalno odstranjenje tkiva meniska. Na taj način se nastoji što više minimalizirati povećanje opterećenja na zglobnu hrskavicu koje slijedi nakon toga (Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019.).

Video prikazuje kako izgleda takva operacija meniska. Izvor videa: https://www.hss.edu/

‍

Potpuna medijalna meniscektomija dovodi do smanjenja kontaktne površine za 50-70% i povećanja opterećenja na mjestu kontakta za 100%, a potpuna lateralna meniscektomija uzrokuje 40-50% manju kontaktnu površinu i čak 200-300% veće opterećenje na mjestu kontakta (2).  Parcijalna meniscektomija u iznosu od svega 10% površine meniska rezultira s povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 65% (2). Povećanje opterećenja na mjestu kontakta ovisi i o vrsti meniscektomije (2). Nakon meniscektomije cijelom dužinom dolazi do većeg pritiska na hrskavicu nego nakon meniscektomije prednjeg ili stražnjeg roga u istom postotku odstranjene površine meniska (2). Zato meniscektomiju treba izbjegavati kada god je to moguće, a ako se meniscektomija mora učiniti za preporučiti je da bude što poštednija, da se odstrani što manji, samo rupturirani dio meniska (7).

Zlatni standard za liječenje ozljeda meniska je „inside-out“ tehnika šivanja rupture meniska s vertikalnim „madrac“ šavovima (Bičanić, 2017; Chirichella, Jow, Iacono, Wey i Malanga, 2019; Brindle, Nyland i Johnson, 2001.).

Za šivanje rupturiranog meniska neophodno je poznavanje njegove vaskularizacije (2). Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska neophodna opskrba krvlju utvrđeno je da je za šivanje najpogodnija crvena (red) zona, a nešto manje pogodna crveno-bijela (red- white) zona (2). Za šivanje meniska su najpogodniji mlađi pacijenti (ispod 40, a po nekim autorima i do 50 godina starosti) sa svježom ozljedom meniska (po mogućnosti do 2 mjeseca) (2).

Transplantacija meniska je još uvijek prilično kontroverzna tehnika liječenja i sve druge opcije liječenja moraju biti iscrpljene prije nego li se pribjegne transplantaciji (1). Pacijenti moraju zadovoljiti određene kriterije kako bi bili kandidat za navedeno liječenje a to su: dobra stabilnost koljena, nema većih odstupanja tj. deformacija zgloba koljena te minimalan simptopatski posttraumatski artritis (1). Kod transplantacije meniska prvo se uklanja preostalo tkivo meniska (Ružić,2012; Brindle, Nyland i Johnson, 2001.).

Meniskalni alograft donira se iz leša i presađuje u ozlijeđeno koljeno. Postoje 4 vrste: svježi, duboko smrznuti, kriokonzervirani i smrznuti. Svaki od njih ima prednosti i nedostatke. Iako svježi meniskalni alograft sadrži funkcionalne fibrohondrocite, mogućnost za transplantaciju je samo nekoliko dana. Izmjena biomehaničkih svojstava tkiva i nepravilno određivanje veličine alografta mogu dovesti do postoperativnog zatajenja (7). Transplantacija meniska korištenjem smrznutog donatorskog tkiva vjerojatno je najjednostavnija i najskuplja metoda; međutim, poznato je da postupak uništava donatorske fibrohondrocite i djelomično smanjuje tkivo grafta (7). Tijekom krioprezervacije tkivo presadka se zamrzava u glicerolu, čime se čuva cjelovitost stanične membrane i održivost donatorskih fibrohondrocita (7). Postupno odmrzava prije transplantacije (7).Životna sposobnost stanica može varirati ovisno o veličini grafta, medijumu za konzerviranje i brzini zamrzavanja ili odmrzavanja (7). Krioprezervacija omogućuje dulje trajanje skladištenja grafta, više vremena za serološka ispitivanja i preciznije dimenzioniranje, ali je skupo i tehnički izazovno. Zamrznuti graftovi smrzavaju se nakon vakuumske dehidracije (7). Prije transplantacije, graft se odmrzava i rehidrira. Nakon transplantacije, graft služi kao pomoć za rast fibrohondrocita. Liofilizirani meniskalni graftovi omogućuju lakoću rukovanja i produljuju životni vijek skladištenja na sobnoj temperaturi. Međutim, rezultati liofilizirane transplantacije meniskalnog grafta nisu ohrabrujući zbog histoloških promjena, poput hrskavične degeneracije i sinovitisa (7).Svježe smrznuti meniskus donora pod artroskopskim vodstvom ugrađuje se u koljeno i pričvršćuje za kost pomoću koštanih tunela i šavova (7).

Nakon operacije, od izuzetne važnosti je kvalitetna fizikalna terapija. Nakon operacije šivanjem pacijent mora koristiti podlaktične štake otprilike 6 tjedana i podvrgnuti se intenzivnoj i kvalitetnoj fizikalnoj terapiji i rehabilitaciji.

Rehabilitacija

U programu rehabilitacije ozlijeđenog meniska primjenjuju se vježbe statičkog i dinamičkog jačanja i stabilizacije, vježbe istezanja i vježbe za bolju pokretljivost koljena (8). Vrlo je značajno da se kod ozlijeđenih osoba provede cjelokupan program vježbi i prije operativnog zahvata putem kojega se postiže određena spremnost koštano mišićnog sustava na mirovanje nakon operacije te spriječava se atrofija mišića koja nastupa odmah nakon povrede i progresivno se povećava iz dana u dan (8).

Prije operativnog zahvata važno je da bolesnik nauči statičke kontrakcije kvadricepsa i to izolirano bez pomoći gluteusa (8). S tim vježbama nastavlja i u postoperativnom razdoblju s tim da se tijekom rehabilitacije povećava opterećenje, broj ponavljanja, opseg pokreta i vremensko trajanje programa (8). Da bi neki kineziterapijski program bio učinkovit, potrebno ga je individualizirati (8).

Izokinetički trening, omogućuje nam da na jačanje mišića, tetiva i stabilizaciju ligamenata utječemo i prije same operacije. Vrlo je bitno kroz određeni pripremni trening ojačati mišićne skupine natkoljenice, posebno kvadricepsa, izometričkim ali i izotoničkim vježbama (8).

Nakon operacije, već drugi tjedan, možemo raditi statičke vježbe za jačanje kvadricepsa u “sigurnom” rasponu pokreta, gdje nema boli, dok u trećem tjednu, kroz pasivne i potpomognute pokrete, može se dovesti zglob do punog opsega pokreta u kojem dalje nastavljamo s vježbama jačanja natkoljenice. Budući da je vastus medialis odgovoran za ekstenziju koljena i to za posljednjih 10 do 20° ekstenzije, vrlo ga je važno učvrstiti vježbama koje se izvode kroz ovaj niz pokreta ili s kompletno opruženim koljenom (8).

‍

Neke smjernice koje bi se trebale pratiti tokom treninga (Minnis, 2019.):

-početi polako s pasivnim pokretom

-važno je ne ignorirati bol

-treba postepeno povećavati opseg pokreta i opterećenje

-bolje je vježbati kraće, ali više puta dnevno

Vježbe koje možemo koristiti u rehabilitacijskom programu su (Minnis, 2019.):

1. Kontrakcija kvadricepsa - izometrična je vježba

- Sjed na podu ispruženih nogu ispred sebe te kontrakcija kvadricepsa

- Zadržati kontrakciju mišića 10-20 sekundi.

-10 puta, 30-60 sekundi odmor

2. Počučanj

-Stoj s leđima uza zid, ramenima i glavom uza zid. Noge trebaju biti u širini ramena i  udaljene 1 stopalo od zida.

- Lagano savijanje koljena

- Zaustavite se na oko 15 stupnjeva (natkoljenice ne smiju biti paralelne s podlogom)

- Zadržati se u ovom položaju 10 sekundi

- 8-10 puta, 30-60 sekundi odmor

3. Podizanje noge iz ležanja na leđima

- Ležanje na pod jednom nogom pogrčenom, a drugom opruženom. Leđa i zdjelica u neutralnom položaju.

- Opruženu nogu podižemo do visine koljena suprotne noge (otprilike 45 stupnjeva)

- Zadržati 5-10 sekundi, 25 ponavljanja, 30-60 sekundi odmor

4. Prisitak petam o podlogu te opuržanje i skupljanje

- Ležanje na leđima savijenih koljena s petama na podlozi

- Guranje peta o podlogu te pomicanje nogu 4-6 centimetara od tijela

- 8-10 puta, 30-60 sekundi odmor

5. Ekstenzija nogu

- U sjedu s nogama na podlozi podići jednu nogu te ju opružiti i natrag

- 10 puta, 30 sekundi odmor

6. Podizanje na prste

- Stopala u širini kukova, polako podizanje pete od podloge i natrag

- 2-3 serije, 8-10 ponavljanja, 30-60 sekundi odmor

7. Bočno podizanje pogrčenih nogu

- Ležanje na neozlijeđenoj strani, s koljena savijenim pod kutom od 45 stupnjeva

- Polako podizanje gornje noge što je više moguće bez pomicanja donjeg dijela leđa i zdjelice i natrag

- 2-4 serije, 8-12 ponavljanja, 30-60 sekundi odmor

8. Fleksija u koljenu iz ležanja na leđima

- Ležanje na trbuhu opruženih nogu

- Savijanje koljena na ozljeđenoj strani prema gluteusu i natrag

- 2-3 serije, 8-10 ponavljanja, 30-60 sekundi odmor (Minnis, 2019.).

Potrebno je izbjegavati vježbe koje uključuju: rotacije, duboki čučanj, savijanja ili bilo koju drugu vježbu koja nanosi bol ili se osjeća nestabilnost u koljenu (8).

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Ovisno o vrsti, težini ozljede te o vrsti i težini operacije povratak radnim i sportskim aktivnostima varira od nekoliko tjedana za parcijalnu meniscektomiju do nekoliko mjeseci nakon popravka rupture meniska šivanjem (7). Težem fizičkom poslu pacijenti se vraćaju nakon otprilike 4 mjeseca, a sportu nakon 6 do 9 mjeseci (7). Vrijeme rehabilitacije može se ubrazi vježbama povećanja opsega pokreta u koljenu te već nakon 10 tjedana osobe mogu normalno hodati te nositi težine (7). Protokol koji se tada koristi je prva 2 tjedna maksimalne zaštite (imobilizacija pri 0 ° fleksije, nošenje utega na dodir), 4 tjedna zaštićenog opsega pokreta (30 ° do 70 ° fleksije) i kontroliranog jačanje ekstenzora-fleksora i nošenje pune težine nakon 6 tjedana (7). Bicikliranje na ergometru i trčanje umjerenog intenziteta dopušteni su između 3 i 6 mjeseci nakon operacije, a puni povratak aktivnosti dopušten je 7 mjeseci nakon operacije (4).

Terapijsko vježbanje u vodi također može ubrzati rehabilitaciju. Voda je sigurno mjesto za vježbanje onim pacijentima kojima je na duže vremena zabranjeno raditi pokrete većih sila kao što su trčanje i skakanje (3). Pacijenti mogu sigurno napredovati u rehabilitaciji počeviši od povećanja opsega pokreta, neuromuslukarne rehabilitacije pa sve do težih vježbi koje zahtijevaju više snage, izdržljivosti te sport u specifičnih kretnji (3).