enisci su vezivno-hrskavične strukture koje imaju važnu ulogu u zaštiti zglobne hrskavice i stabilnosti koljena. Puknuće meniska predstavlja najčešću intraartikularnu patologiju koljenskog zgloba te je najčešći razlog izvođenja operacijskih zahvata na koljenu. Razvojem artroskopskih tehnika, artroskopska djelomična meniscektomija postala je metodom izbora u liječenju puknuća meniska. Iako je minimalno invazivan zahvat kojim se odstranjuje samo dio meniska, a nakon kojeg se bolesnici brzo vraćaju svakodnevnim aktivnostima, artroskopska djelomična meniscektomija dugoročno ima nepovoljan utjecaj na hrskavicu koljena, što rezultira ubrzanim razvojem osteoartritisa.

Stoga se od devedesetih godina prošlog stoljeća sve više promovira metoda artroskopskog šivanja meniska kojom se nastoji sačuvati anatomska cjelovitost, a time i funkcionalnost meniska. Premda kliničke studije pokazuju zadovoljavajuće dugoročne rezultate nakon takvih zahvata, nažalost, i dalje se šivanje meniska ne izvodi dovoljno često.

Cilj ovoga preglednog rada jest naglasiti važnost meniska u očuvanju hrskavice i stabilnosti koljena te na temelju podataka iz literature prikazati suvremene spoznaje o etiologiji, klasifikaciji, dijagnostici i liječenju puknuća meniska.

Statistika i povijest

Glavna funkcija meniska jest raspodjela opterećenja između zglobnih ploha u cilju zaštite zglobne hrskavice. U slučaju prekida anatomske cjelovitosti meniska, tj. puknuća, menisk gubi svoju fiziološku funkciju zaštite hrskavice koljena te se pokreću nepovoljni procesi koji dovode do oštećenja hrskavice, što će u konačnici rezultirati ubrzanim razvojem degenerativnih promjena odnosno osteoartritisom (u daljnjem tekstu OA) koljena.

Puknuće meniska koljena s incidencijom od 60 do 70 slučajeva na 100.000 najčešća je ozljeda koljena i čini gotovo 75% ukupne intraartikularne patologije koljenskog zgloba.^1,2 Prema podacima iz literature 70% svih artroskopija koljena učini se zbog puknuća meniska, a samo u Sjedinjenim Američkim Državama iz istog se razloga godišnje učini oko 500.000 artroskopija koljena.^1,2

Prvi zapis o operacijskom liječenju puknuća meniska potječe iz 1883. kada je Thomas Annandale izveo prvi popravak meniska šivanjem.³ Međutim, tradicionalni pristup operacijskom liječenju puknuća meniska veže se uz Iana Scoota Smilliea (1907. – 1992.) i uključuje izvođenje tzv. potpune meniscektomije otvorenim pristupom gdje se nakon artrotomije, bez obzira na izgled puknuća, menisk u potpunosti uklonio iz koljena.⁴  Naime, Smillie je smatrao kako je menisk afunkcionalna koljenska struktura koju je i pri samoj sumnji na puknuće potrebno u cijelosti odstraniti.⁴

Premda je već 1948. Sir Thomas Fairbanks opisao degenerativne promjene zglobne hrskavice koljena koje nastaju nakon potpune meniscektomije, tek napretkom tehnologije, točnije razvitkom artroskopije, dolazi do pomaka u liječenju ozljeda meniska.^5,6 Ključnu ulogu u razvoju artroskopije, a time i liječenja puknuća meniska, odigrao je japanski kirurg Masaki Watanabe.⁶  Watanabe je 1951., nastavno na rad svog učitelja Kenjia Takagija koji je 1931. dizajnirao prototip modernog artroskopa, razvio tzv. artroskop broj 13 koji je bio prilagođen koljenskom zglobu, no samo za dijagnostičke svrhe.⁷  Watanabe nastavlja poboljšavati karakteristike artroskopa te ga počinje koristiti i u terapijske svrhe, a 1962. prvi u svijetu izvodi meniscektomiju artroskopskim pristupom.^6,7 Ovdje valja spomenuti da je prvu meniscektomiju artroskopskim pristupom u SAD-u 1974. učinio Richard O’Connor, a u Hrvatskoj Zvonimir Gjurić osamdesetih godina prošlog stoljeća.^8,9

Uvođenjem artroskopije postupno je odbačena potpuna meniscektomija otvorenim pristupom. Premda je artroskopskim pristupom moguće učiniti i potpunu meniscektomiju, artroskopska tehnika je omogućila napredak te je potpunu meniscektomiju, koja je bila standard tog doba, zamijenila djelomična meniscektomija. Kako je poslijeoperacijski oporavak nakon artroskopske djelomične meniscektomije (u daljnjem tekstu ADM) relativno brz, takav način operacijskog zbrinjavanja puknuća meniska proširio se po čitavom svijetu u posljednja dva desetljeća prošlog stoljeća, premda su se usporedno razvijale i tehnike popravka (šivanja) meniska. Štoviše, već krajem 1960-ih Hiroshi Ikeuchi izvodi prvo artroskopsko šivanje meniska, a početkom 1980-ih Charles Hennig uvodi tzv. inside-out (iznutra – van) tehniku artroskopskog šivanja meniska.⁶

Unatoč razvoju operativnih tehnika šivanja meniska, ali i provedenim biomehaničkim i kliničkim studijama kojima je nepobitno dokazana povezanost između meniscektomije i razvoja preuranjenog OA koljena, ADM se i danas najčešće koristi u liječenju puknuća meniska. Ipak, moderne spoznaje o važnosti meniska u očuvanju hrskavice i stabilnosti koljena kao i razvoj dijagnostičkih metoda koje omogućuju točniji opis puknuća meniska polako, ali sigurno, mijenjaju trendove u načinu zbrinjavanja puknuća meniska. Štoviše, unutar ortopedske zajednice dolazi do nove paradigme u zbrinjavanju puknuća meniska koja glasi: Sačuvajmo menisk!^10,11

Cilj ovoga preglednog rada jest naglasiti važnost očuvanja meniska koljena te na temelju podataka iz literature prikazati suvremene spoznaje o etiologiji, klasifikaciji, dijagnostici i liječenju puknuća meniska.

Anatomija i fiziologija meniska

Menisk, lat. meniscus, dolazi od grčke riječi měniskos, što znači „polumjesec”.¹²  Menisci su parne polumjesečaste vezivno-hrskavične strukture smještene u medijalnom odnosno lateralnom odjeljku koljena između femura i tibije (Slika 1a). Središnji rub obaju meniska jest slobodan, a periferni rub je gotovo cijelom dužinom spojen s unutarnjim dijelom zglobne ovojnice, osim manjeg dijela lateralnog meniska koji se nalazi uz tetivu poplitealnog mišića. Svojim oblikom menisci povećavaju kontaktnu površinu zglobnih tijela smanjujući time nekongruentnost između zglobnih ploha femoralnih kondila i platoa tibije. Na taj način doprinose boljem prijenosu opterećenja, čime se smanjuje pritisak na zglobnu hrskavicu, a ujedno pridonose i stabilnosti zgloba.¹²

‍
Menisci sadrže oko 70% vode i 30% organske tvari. Glavni dio organske tvari čini kolagen s udjelom od 75%, dok ostatak čine proteoglikani te elastin.¹² Osnovno usmjerenje kolagenih vlakana u menisku jest cirkumferentno. Okomito na cirkumferentna vlakna u površinskim dijelovima meniska postavljena su i kolagena vlakna radijalnog usmjerenja (Slika 1b). Kod opterećenja, pritiskom zglobne plohe femura na menisk, cirkumferentna vlakna koja idu između prednjeg i stražnjeg korijena meniska se napinju, a istodobno dolazi i do otpuštanja molekula vode vezane za proteoglikane u zglobni prostor, čime je spriječeno prekomjerno opterećenje između zglobnih ploha, a time se i dodatno „podmazuje” sâm koljenski zglob.¹³

Tijekom intrauterinog razvoja menisk je vaskulariziran cijelom svojom površinom.¹² Nakon rođenja dolazi do postupnog smanjenja krvne opskrbe meniska pa tako do desete godine života prestaje krvna opskrba unutrašnjih dviju trećina meniska, dok vanjska trećina ostaje prokrvljena.¹⁴  Ovisno o prokrvljenosti, idući od periferije prema unutrašnjosti meniska, Arnozcky i Warren su podijelili menisk u tri zone: crvenu, crveno-bijelu te bijelu zonu, pri čemu je crvena zona najbolje prokrvljeni dio meniska (Slika 2).¹⁵  

Spomenuta podjela ima važnu ulogu u kliničkoj praksi jer lokalizacija puknuća meniska, između ostalog, određuje potencijal cijeljenja te samim time ima i ulogu u izboru liječenja.¹⁶ Iako je postupni gubitak vaskularizacije meniska dio normalnog procesa starenja, bitno je naglasiti da je menisk u dječjoj i adolescentnoj dobi i dalje bogato prokrvljen, zbog čega ima odličan potencijal cijeljenja.¹⁴

Upravo iz tog razloga, prema suvremenim shvaćanjima, a s obzirom na važnost meniska u očuvanju homeostaze koljena, meniscektomija kod djece i adolescenata predstavlja svojevrsni „vitium artis” te je svaku takvu leziju u načelu potrebno zbrinuti šivanjem.¹⁷

Klasifikacija puknuća meniska

Međunarodno društvo za artroskopiju, kirurgiju koljena i sportsku medicinu (engl. International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine – ISAKOS) 2006. godine osnovalo je radnu skupinu u svrhu izrade objektivne i pouzdane klasifikacije puknuća meniska. Cilj klasifikacije bio je standardizirati tipove puknuća meniska i usuglasiti terminologiju radi objektivnog praćenja ishoda liječenja. S tom svrhom osmišljen je i dijagnostički obrazac kojim su sistematizirani kriteriji za evaluaciju puknuća meniska.¹⁸ Klasifikacijom su obuhvaćeni slijedeći kriteriji: dubina puknuća (djelomično ili kompletno), obodna širina puknuća, lokalizacija puknuća, lokalizacija puknuća lateralnog meniska s obzirom na poplitealni hiatus, obrazac (izgled) puknuća, kvaliteta tkiva meniska (degenerativna i nedegenerativna puknuća), duljina puknuća te veličina odnosno postotak odstranjenog meniska ako je intraoperacijski učinjena meniscektomija.¹⁸

Premda je na temelju ovih kriterija provedena i pilot-studija kojom je dokazana dostatna pouzdanost takve evaluacije puknuća meniska, ova klasifikacija nije u potpunosti prihvaćena. Iz tog razloga i dalje ne postoji uniformna i općeprihvaćena klasifikacija, ali se navedeni kriteriji, zasebno kao samostalne klasifikacije ili kombinirano, ipak koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi pri evaluaciji puknuća meniska.

Puknuća meniska najčešće se klasificiraju prema obrascu, tj. izgledu samog puknuća (Slika 3.). Prema toj podjeli razlikujemo vertikalna, horizontalna i radijalna puknuća. Kod vertikalnih puknuća linija puknuća je okomita na plato tibije, a paralelna s cirkumferentnim kolagenim nitima. Vertikalna puknuća su najčešće uzdužna, no može biti formiran i tzv. vertikalni flap. Poseban oblik uzdužnog vertikalnog puknuća predstavlja tzv. „bucket handle” puknuće, gdje dolazi do potpunog uzdužnog razdvajanja meniska koji poprima oblik tzv. drške na košarici (engl. bucket handle). U slučaju horizontalnog puknuća linija puknuća je paralelna s tibijalnim platoom te dijeli menisk na dva dijela, gornji i donji.

Prilikom radijalnog puknuća dolazi do prekida cirkumferentnih kolagenih niti, a usmjereno je od unutarnjega slobodnog ruba prema periferiji meniska. Ako izgled puknutog meniska ne odgovara nijednom od navedenih, govorimo o kompleksnom puknuću meniska.^12,19,20

Jedna od najvažnijih podjela puknuća meniska jest ona prema lokalizaciji. Ona uključuje smještanje puknuća u jednu od zona vaskularizacije meniska, zbog čega ima i prognostičku vrijednost jer će menisk bolje cijeliti ukoliko je puknuće u dobro prokrvljenoj zoni.^12,15

Prema mehanizmu nastanka puknuća meniska mogu biti traumatska i degenerativna. Traumatska puknuća nastaju uglavnom u mlađoj populaciji i karakterizirana su akutnom pojavom simptoma kao posljedica ozljede koljena, a prema izgledu najčešće su vertikalna ili radijalna.^21-23  Degenerativna puknuća meniska najčešće se ne povezuju s traumatskim događajem, već nastaju kao posljedica ponavljajućih opterećenja na degenerativno promijenjeni menisk, koja u konačnici rezultiraju puknućem. Nastup simptoma u tom slučaju jest obično postupan, a prema izgledu degenerativna puknuća su najčešće horizontalna ili kompleksna.^21-23

Izdvojeni oblik puknuća meniska predstavljaju puknuće korijena meniska (engl. root tear) te tzv. ramp lezija (engl. ramp lesion) (Slika 4.).¹⁷ Puknuće korijena meniska predstavlja razdor kolagenih niti koje povezuju rogove meniska za tibijalni plato s avulzijom kosti ili bez nje, ali obuhvaća i sva radijalna puknuća meniska do 1 cm od hvatišta korijena.^24,25  Takvo puknuće meniska funkcionalno predstavlja potpunu meniscektomiju te je biomehanički izrazito nepovoljno jer se značajno povećava kontaktni pritisak između tibije i femura.²⁴

Ramp lezija predstavlja poseban oblik uzdužnog puknuća stražnjeg roga medijalnog meniska u području spoja stražnjeg roga i meniskotibijalnog odnosno meniskokapsularnog ligamenta.^23,24  Naziva se i skrivena lezija meniska jer ju je vrlo teško uočiti na snimkama učinjenima magnetskom rezonancijom (u daljnjem tekstu MR), ali i standardnom artroskopskom inspekcijom.^26,27  Premda je opisana još osamdesetih godina prošlog stoljeća, tek u posljednjih nekoliko godina pridaje joj se veći značaj zbog toga što je primijećeno da je u velikom broju slučajeva udružena s puknućem prednjega križnog ligamenta (lat. ligamentum cruciatum anterior – u daljnjem tekstu LCA).²⁶

Dijagnostika puknuća meniska

Anamneza i klinički pregled početak su svakoga dijagnostičkog postupka. Anamnestički podatak o ozljedi udružen s kliničkom slikom blokade koljena snažno upućuje na puknuće meniska. Međutim, puknuće meniska ne manifestira se uvijek blokadom koljena, stoga se u kliničkoj praksi koriste brojni klinički testovi. Najčešće izvođeni testovi su McMurrayev, Apleyev te test osjetljivosti zglobne pukotine (engl. joint line tenderness).²⁸  Iako će iskusan kliničar već na temelju kliničkog pregleda s velikom sigurnošću prepoznati puknuće meniska, prema podatcima iz literature točnost kliničkih testova prilično varira krećući se od 57% do 90%.²⁹  Iz tog je razloga MR, zbog svoga neškodljivog karaktera, ali i mogućnosti prikaza mekotkivnih struktura, postala metodom izbora slikovnog prikaza prilikom dijagnostike ozljeda koljenskih struktura, a time i puknuća meniska.³⁰  Međutim, potrebno je naglasiti kako je klinički pregled temeljni i najvažniji dio dijagnostike puknuća meniska, dok je MR koljena pomoćno dijagnostičko sredstvo koje najveću vrijednost ima u slučajevima nejasne kliničke slike. MR koljena je stoga indiciran tek nakon temeljite kliničke evaluacije bolesnika.

Evaluacija MR prikaza meniska obuhvaća analizu intenziteta signala i oblika meniska. Uredni menisci su na MR-u prikazani kao tamne strukture, tj. strukture niskog intenziteta signala, a ovisno o MR presjeku menisci su trokutastog ili klinastog oblika (Slika 5a).³¹ Prilikom puknuća meniska dolazi do prodora sinovijalne tekućine u menisk, a kako je tekućina višeg intenziteta signala, dolazi i do povišenja intenziteta signala samog meniska. Međutim, ovdje je bitno naglasiti kako svako povišenje intenziteta signala meniska ne znači nužno i puknuće, jer neka druga stanja, npr. očuvana obilnija vaskularizacija kod dječjeg meniska ili miksoidna degeneracija meniska, mogu promijeniti intenzitet signala meniska.^30,31 Štoviše, radiološka terminologija razlikuje tri stupnja oštećenja meniska s obzirom na raspodjelu povišenog intenziteta signala (Slika 5b), a sigurnim puknućem smatra se samo treći stupanj karakteriziran linearnim povišenjem signala koje dopire do artikulacijske plohe, tj. površine meniska, a može se vidjeti na najmanje dva presjeka (tzv. two slice touchpravilo).^31-33 Zaključno, MR kriteriji za postavljanje dijagnoze puknuća meniska uključuju linearno povišenje intenziteta signala koje dopire do površine meniska i promjenu oblika meniska. Ako su oba kriterija zadovoljena, s relativno velikom sigurnošću može se temeljem nalaza MR-a postaviti dijagnozu puknuća meniska, uz napomenu da postoje razlike između medijalnog i lateralnog meniska. Prema podatcima iz literature osjetljivost pretrage MR-om, u usporedbi s nalazom artroskopije, iznosi 93% za medijalni i 79% za lateralni menisk, dok specifičnost iznosi 88% za medijalni, a 96% za lateralni menisk.^30,31

Osim informacije kako je menisk pukao, MR-om je moguće odrediti i tip, tj. izgled puknuća meniska. Navedeno ima ulogu u planiranju liječenja, tj. odluci koja će se metoda tijekom artroskopije učiniti – ADM ili šivanje meniska.^31,33,34  S ciljem uspostave korelacije između artroskopskog i MR nalaza u smislu određivanja tipa puknuća meniska, u istraživanju Felisaza, et al. retrospektivno je, nakon prethodno učinjene artroskopije, analizirano 79 MR-a koljena kako bi se odredila pogodnost puknuća za artroskopsko šivanje.³⁴ Prema rezultatima tog istraživanja točnost MR-a u smislu procjene pogodnosti puknuća meniska za šivanje iznosi 83%, uz osjetljivost 85% i specifičnost 79%.³⁴ Autori posebno naglašavaju točnost nalaza MR-a u slučaju kompleksnih puknuća i puknuća tipa „bucket handle”.³⁴

MR koljena ima i svoja ograničenja, koja se prije svega odnose na evaluaciju simptomatskih koljena nakon prethodnog operacijskog liječenja meniska, bez obzira je li se radilo o ADM-u ili šivanju meniska. U tom slučaju kao metoda izbora predlaže se MR artrografija koljena pomoću kontrasta kojom se otkrivaju rekurentna ili rezidualna puknuća meniska. Osjetljivost tako načinjene pretrage doseže i do 94%.³⁵

Liječenje ozljeda meniska

Meniscektomija

Prilikom puknuća meniska (Slika 6a) dolazi do uklještenja dijela meniska između kondila femura i tibije, što je praćeno naglim povlačenjem zglobne ovojnice, a rezultira pojavom boli kod pacijenta.³⁶  Slijedom navedenog, cilj ADM-a jest odstraniti odlomljeni dio meniska koji uzrokuje mehaničke tegobe, a očuvati periferni rub meniska koji je važan za biomehaniku koljenskog zgloba (Slika 6b).³⁷ Kako je riječ o poštednom, a opet efikasnom zahvatu, ADM se i danas najčešće koristi za liječenje ozljeda meniska.^22,38 Međutim, i takav minimalno invazivan postupak dugoročno dovodi do ubrzanog razvoja OA koljena zbog promjena u biomehanici koljena i povećanja pritiska na zglobnu hrskavicu.^23,39 Prema podatcima iz literature deset godina nakon načinjene ADM prevalencija simptomatskog OA koljena je 12%.⁴⁰ U slučaju istodobnog puknuća LCA, u istom vremenskom razdoblju, prevalencija OA koljena je još viša i iznosi 20–30% čak i u slučaju uspješne rekonstrukcije LCA.^11,41 U slučajevima kronične nestabilnosti koljena uslijed puknutog LCA, prevalencija OA koljena nakon ADM-a u tridesetogodišnjem razdoblju iznosi 100%.^11,42 Ukoliko razmatramo meniske pojedinačno, zbog manje kongruentnosti lateralnoga tibiofemoralnog zgloba degenerativni procesi brže napreduju nakon ADM-a zbog puknuća lateralnog meniska.^43,44 Prema istraživanju Chataina, et al., nakon ADM-a i desetogodišnjeg praćenja 21,5% operiranih zbog puknuća medijalnog meniska te čak 37,5% operiranih zbog puknuća lateralnog meniska razvije radiološke znakove OA.⁴⁵ Osim toga, u literaturi se spominje i ozbiljna akutna komplikacija nakon ADM-a lateralno. Naime, kod profesionalnih sportaša opisana je brzo progresivna hondroliza lateralnog odjeljka koljena koja nastupa unutar tri mjeseca nakon ADM-a zbog puknuća lateralnog meniska.^46,47

Ovdje je važno istaknuti da se nakon ADM-a degenerativne promjene hrskavice razvijaju u svim odjeljcima koljena, a ne izolirano u operiranom odjeljku, i to već dvije godine nakon učinjene ADM.⁴⁷ Također je potrebno spomenuti da sâm zahvat ADM uzrokuje bitno veće povećanje opterećenja zglobne hrskavice u usporedbi s povećanjem opterećenja koje je uzrokovano puknućem meniska, stoga je bolje ne odstranjivati oštećeni menisk ako bolesnik nema značajnih simptoma, negoli ga odstraniti.^23,49

Šivanje meniska

Premda je sedamdesetih godina prošlog stoljeća DeHaven promovirao i metodu otvorenog šivanja meniska, za razvoj tehnika šivanja meniska (Slika 6c) u današnjem smislu riječi zaslužan je Hirosho Ikeuchi koji je 1969. izveo prvo artroskopsko šivanje meniska.^50,51

Tri su osnovne tehnike artroskopskog šivanja meniska: tzv. inside-out („iznutra – van”), outside-in („izvana – unutra”) te all-inside („sve – iznutra”) (Slika 7.).^2,19

Tehnika inside-out izvodi se pomoću posebno izrađenih artroskopskih cjevčica koje se pod kontrolom artroskopa uvode u koljeno do mjesta lezije meniska. Kanile mogu biti jednostruke ili dvostruke, a dolaze u više oblika različite zakrivljenosti, kako bi se mogli doseći različiti dijelovi meniska. Kroz kanile se provode igle s koncem koje se zatim, na mjestu rupture, provuku kroz oba dijela meniska tako da konac završi s vanjske strane zglobne ovojnice, gdje se i postavi čvor kroz prethodno učinjenu inciziju kože. Dotezanjem čvora dovode se u kontakt dva razdvojena kraja meniska na mjestu puknuća. Ova tehnika pogodna je za šivanje puknuća centralnog dijela, tj. tijela meniska. Prilikom izvođenja ove tehnike postoji opasnost od nastanka ijatrogene lezije živaca, n. saphenusa medijalno i n. peroneusa lateralno.^2,19

Tehnika outside-in jest najjeftinija tehnika jer se izvodi pomoću dviju običnih injekcijskih igala i konca. Prvo se kroz obje igle provuku konci, a potom se pod kontrolom artroskopa obje igle perkutano uvedu na mjesto puknuća meniska te se pomoću artroskopskog hvatača jedan kraj konca provede kroz prethodno napravljenu omču drugog konca. Izvlačeći konac s omčom, izvučemo prvi konac, te konačno kroz kožnu inciziju s vanjske strane ovojnice napravimo čvor. Opisanom tehnikom moguće je šivati puknuća prednjeg roga obaju meniska. Prilikom izvođenja ove tehnike također postoji opasnost od lezije neuralnih struktura.^2,19

Tehnikom all-inside šivanje meniska se u potpunosti izvodi intraartikularno bez dodatnih kožnih incizija. Nastala je krajem prošlog stoljeća s ciljem smanjenja rizika od ozljede neurovaskularnih struktura. Ovom tehnikom se koriste posebni implantati i instrumenti pomoću kojih se konac provuče prvo kroz menisk, potom kroz zglobnu ovojnicu, gdje se implantat „usidri”, a zatim se čvor zategne na površini samog meniska. Spomenuta tehnika posebno je pogodna za šivanje puknuća stražnjeg roga meniska, a ujedno je i najskuplja tehnika šivanja, budući da zahtijeva korištenje implantata.^2,19

Kako je već spomenuto, odabir tehnike šivanja meniska ovisi o izgledu puknuća meniska, stoga je potrebno da operater vlada svim trima tehnikama. Bitno je spomenuti da stanoviti principi moraju biti poštivani bez obzira na vrstu tehnike šivanja meniska pa je tako traumatska puknuća meniska potrebno šivati akutno, tj. u kratkom vremenu nakon nastanka puknuća, stoga što s vremenom dolazi do „skvrčavanja” tkiva meniska, nakon čega je teže postići dobru repoziciju krajeva puknuća. Nadalje, bitno je spomenuti da je prije plasiranja šava potrebno, kako bismo potaknuli revaskularizaciju, a time i cijeljenje meniska,^, osvježiti rubove na mjestu puknuća, što se izvodi trepanacijom pomoću igle ili artroskopskim raspatorijem.^2,19 U slučaju potrebe više šavova, razmak između njih ne smije biti veći od 5 mm. Možda najvažniji princip šivanja meniska jest orijentacija šava s obzirom na menisk. Naime, zbog usmjerenosti cirkumferentnih kolagenih vlakana meniska, koja su čvršća i važnija za funkciju meniska od radijalnih vlakana, biomehanički je povoljnije postaviti šavove vertikalno na menisk, tj. vertikalno na cirkumferentna vlakna. Stoga se danas prilikom šivanja meniska standardno postavljaju vertikalni šavovi.¹⁹

Bez obzira na odabir tehnike i pravilno odabranu indikaciju s obzirom na tip puknuća meniska, potrebno je spomenuti da, u usporedbi s ADM-om, operacije šivanja meniska ipak imaju nešto više reoperacija. Ukupni postotak reoperacija nakon ADM-a u kratkoročnom praćenju do 4 godine iznosi 1,4%, dok nakon šivanja meniska iznosi 16,5%. Međutim, u slučaju istovremene rekonstrukcije LCA, rezultati šivanja meniska su uspješniji, tj. postotak reoperacija je niži i iznosi 12,4% za medijalni menisk i 8% za lateralni menisk.⁵² Nadalje, u posljednje vrijeme uvode se i nove metode kojima se dodatno potiče cijeljenje meniska. U literaturi se spominju mikrofrakture interkondilarne udubine, aplikacija PRP-a (engl. platelet rich plasma), terapija matičnim stanicama, no potrebna su dodatna istraživanja kojima će se definitivno potvrditi učinkovitost tih metoda.²²

Konzervativno liječenje ozljeda meniska

Uz opisane načine operacijskog liječenja treba spomenuti i mogućnost konzervativnog liječenja ozljeda meniska. Mjere konzervativnog liječenja odnose se uglavnom na degenerativna puknuća meniska, a uključuju fizikalnu terapiju, redukciju tjelesne mase, upotrebu protuupalnih lijekova te eventualno intratikularnu aplikaciju lijekova.²² Osim degenerativnih puknuća, neka traumatska puknuća meniska moguće je također zbrinuti konzervativnim liječenjem. Prema podatcima iz literature, manja vertikalna puknuća meniska u dječjoj dobi mogu zacijeliti spontano, bez operacijske intervencije, uz poštedu od aktivnosti i provođenje fizikalne terapije.⁵³

‍

Današnje smjernice liječenja puknuća meniska

Temeljem biomehaničkih studija poznato je da neka puknuća meniska imaju bolji potencijal cijeljenja, stoga u odabiru metode liječenja važnu ulogu ima tip puknuća i mehanizam nastanka. U slučaju traumatskih puknuća, posebice vertikalnih, kao metoda izbora preporučuje se šivanje, a u slučaju degenerativnih puknuća sve više se popularizira konzervativno liječenje.

Na prognozu osim vrste puknuća i mehanizma nastanka utječe i mjesto puknuća s obzirom na zone vaskularizacije meniska. Rezultati pretkliničkih i kliničkih studija potvrđuju logičnu pretpostavku da će puknuća meniska uspješnije cijeliti ukoliko su smještena perifernije, tj. u zoni gdje je menisk bolje vaskulariziran.^16,54,55  Međutim, treba reći da u literaturi postoje istraživanja koja ukazuju na dobre rezultate nakon šivanja puknuća meniska koja sežu i do avaskularne zone, posebice u mlađoj populaciji gdje se cijeljenje meniska postiže u čak 75% slučajeva.^56,57

Ovdje je potrebno razmotriti i prisutnost istodobnog puknuća LCA. U istraživanju Noyesa i Barber-Westina cijeljenje meniska postignuto je u 91% ispitanika kod kojih je istodobno učinjena rekonstrukcija LCA i šivanje meniska.⁵⁶  Osim toga, Espejo-Reine, et al. su uspoređivali rezultate šivanja bucket-handle puknuća medijalnog meniska s istodobnim puknućem LCA i bez njega te izvijestili kako je kod svih ispitanika kod kojih je uz šivanje meniska istodobno učinjena rekonstrukcija LCA postignuto cijeljenje.⁵⁸  Smatra se kako je poboljšanje cijeljenja meniska posljedica oslobađanja faktora rasta i matičnih stanica uslijed bušenja koštanih kanala u femuru i tibiji prilikom rekonstrukcije LCA, stoga se danas savjetuje u istom aktu učiniti rekonstrukciju LCA i šivanje meniska.^21,22

Vertikalna uzdužna puknuća meniska

Ovaj tip puknuća predstavlja biomehanički najpovoljniji obrazac puknuća s obzirom na mogućnosti šivanja, budući da dolazi do razdora samo radijalnih kolagenih niti, dok cirkumferentne, koje su važnije za prijenos opterećenja, ostaju održane.^11,22 Važno je naglasiti da se nakon ADM-a ovih puknuća kontaktni pritisak između zglobnih ploha, tj. opterećenje hrskavice značajno povećava, posebice u slučaju „bucket handle” puknuća, jer se odstrani velik dio meniska.^23,49,54  Liječenje ovih puknuća šivanjem daje dobre rezultate, uz stopu reoperacija do 11% . Osim toga, argument više za odluku o šivanju jest da, u slučaju neuspjelog šivanja meniska, površina meniska koja se mora odstraniti jest približno ista kao ona koju bi odstranili da se inicijalno pristupilo ADM-u.^59,69 Naravno, rezultati su bolji ako je puknuće u crvenoj ili crveno-bijeloj zoni meniska.^11,21

Radijalna puknuća meniska

Prekid cirkumferentnih kolagenih vlakana koji nalazimo pri radijalnim puknućima meniska čini ovaj tip puknuća izrazito biomehanički nepovoljnim u smislu povećanja opterećenja na zglobnu hrskavicu, kao i u smislu mogućnosti šivanja meniska. Shodno tomu, takva su se puknuća tradicionalno najčešće zbrinjavala ADM-om. ADM i danas ima mjesto u liječenju takvih puknuća, no prije svega za manja radijalna puknuća u avaskularnom dijelu meniska.²¹  Puknuća koje sežu do bijelo-crvene, a pogotovo do crvene zone meniska savjetuje se šivati iz više razloga. Radijalna puknuća koje sežu do periferije zbog prekida cirkumferentnih niti funkcionalno predstavljaju zapravo potpunu meniscektomiju koja izrazito povećava opterećenje na zglobnu hrskavicu, zbog čega degenerativni procesi brže napreduju, a kako se radi o vaskulariziranom dijelu meniska, te lezije imaju i dobar potencijal cijeljenja.⁶¹

Horizontalna puknuća meniska

Ovakav tip puknuća karakterističan je za degenerativna puknuća meniska. Degenerativna puknuća meniska uglavnom se ne povezuju s traumatskim događajem, a najčešće zahvaćaju stražnji rog medijalnog meniska.²¹ Podatci iz literature ukazuju na porast prevalencije ovih puknuća sa starenjem.⁶² Prema istraživanju Englunda, et al., koji su analizirali MR koljena nasumično odabranih ispitanika, 19% žena i 32% muškaraca u dobi između 50 i 59 godina ima degenerativno puknuće meniska, dok je u dobi između 70 i 90 godina prevalencija degenerativnog puknuća meniska znatno viša i iznosi 51% kod žena odnosno 56% kod muškaraca.⁶²  Ovdje treba reći kako su kod bolesnika s degenerativnim puknućem meniska vrsta i intenzitet tegoba raznoliki.^11,62,63 Iz tog je razloga Europsko društvo za sportsku traumatologiju, kirurgiju koljena i artroskopiju (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy – ESSKA) 2016. predložilo postupnik za dijagnostiku i liječenje degenerativnih puknuća meniska.⁶³  Prema tim smjernicama, kod bolesnika sa simptomatskim koljenom, ali bez blokade pokreta, početno liječenje je konzervativno u smislu fizikalne terapije u trajanju od najmanje tri mjeseca. Ako su nakon provedene fizikalne terapije tegobe i dalje prisutne, kod bolesnika bez radiološki uznapredovalog OA koljena indicirano je ADM, dok se kod bolesnika s uznapredovalim OA preporučuje nastavak konzervativnog liječenja.⁶³

Puknuće korijena meniska (engl. root tears)

Kako se radi o biomehanički izrazito nepovoljnom puknuću meniska, stav je da takva puknuća kod pacijenata bez OA promjena treba šivati. Za šivanje puknuća korijena meniska koristi se tehnika all-inside uz pomoć koštanih sidara ili se koriste transosealni šavovi tehnikom bušenja transtibijalnih tunela (engl. transtibial pull-out technique).²⁵ LaPrade, et al. izvještavaju o dobrim rezultatima šivanja puknuća korijena meniska tehnikom bušenja tibijalnih tunela. Na uzorku od 45 ispitanika nakon šivanja puknuća korijena meniska, autori navode kako je revizijski zahvat učinjen kod samo 3 ispitanika (6,7% slučajeva), dok su ostali imali zadovoljavajući klinički rezultat.⁶⁴

Ramp lezije

Kako bi se uočila ramp lezija potrebno je tijekom artroskopije učiniti i eksploraciju posteromedijalnog dijela koljena. Kroz standardni anterolateralni portal artroskopom se prođe ispod stražnjega križnog ligamenta te uđe u posteromedijalni dio koljena. Nakon vizualizacije i orijentacije potrebno je načiniti posteromedijalni ulaz. Kroz taj se ulaz u posteromedijalni dio koljena uvodi instrument pomoću kojega se palpira rubni dio meniska uz ovojnicu, tj. provjeri meniskokapsularni spoj i eventualno postojanje ramp lezije.²⁶ Na taj način povećava se točnost otkrivanja ramp lezija, jer se samo vizualizacijom tog dijela koljena može previdjeti čak 40% ramp lezija.⁶⁵

Kako se problematika ramp lezija tek unazad desetak godina počela sustavnije razmatrati, u literaturi nema jasnog konsenzusa oko načina liječenja, no najnoviji podatci sugeriraju šivanje kao metodu zbrinjavanja ramp lezija.⁶⁵  Prema podatcima iz preglednog rada Alessio-Mazzole, et al., ramp lezije se najčešće zbrinjavaju šivanjem.⁶⁶  Podatci iz istog istraživanja govore i o dobrim rezultatima nakon šivanja. Naime, ukupna stopa loših ishoda koji su određeni kao necijeljenje ramp lezije nakon šivanja iznosila je samo 7,3%.⁶³

Transplantacija meniska

Određena puknuća meniska ne mogu se zbrinuti tehnikama artroskopskog šivanja pa je kod takvih ozljeda jedini izbor liječenja ADM ili subtotalna meniscektomija.⁶⁷ Premda su dugoročne posljedice ADM-a ili subtotalne meniscektomije nepovoljne, sâm zahvat kod velikog broja bolesnika dovodi do brzog oporavka, tj. do brzog otklanjanja simptoma u smislu bolova i smanjene pokretljivosti.⁴⁵  Ipak, kod određenog broja bolesnika, bez obzira na tehnički uspješno izvedenu meniscektomiju i provedenu fizikalnu terapiju, spomenute tegobe perzistiraju. Takvo stanje poznato je pod nazivom postmeniscektalni sindrom, a najčešće se razvija nakon puknuća koja zahtijevaju odstranjenje velikog dijela ili gotovo cijelog meniska (subtotalna meniscektomija) i u takvim slučajevima indicirana je transplantacija meniska.^17,67  Prvu transplantaciju meniska učinili su Milachowski i Wirth 1984., a isti autori objavljuju i prve rezultate transplantacije meniska 1989. godine.^6,68 Tijekom sljedeća dva desetljeća transplantacija meniska se sve više izvodi, a objavljuju se i kliničke studije s duljim praćenjem.⁶ Komplikacije zahvata transplantacije meniska iznose do 20%, a jedna od najčešćih je puknuće koje nastaje iz istih razloga kao i puknuće nativnog meniska.⁶⁷ Ukupno gledajući, postotak preživljenja presatka nakon 5 godina kreće se oko 80%, a nakon 10 godina nešto manje od 50%.⁶⁹ Treba spomenuti da desetogodišnje praćenje pacijenata nakon transplantacije meniska pokazuje povoljan učinak transplantacije meniska na usporavanje ili odgađanje razvoja OA koljena, zbog čega se indikacija za transplantaciju meniska proširuje i na asimptomatske bolesnike, poglavito one mlađe životne dobi.⁶⁷

U Klinici za ortopediju na Šalati započet je program transplantacije meniska u Republici Hrvatskoj te je prva transplantacija meniska učinjena 2011. godine. Zahvat se rutinski izvodi te su dosadašnji rezultati usporedivi s rezultatima objavljenim u literaturi.⁷⁰

Osim transplantacije meniska biološkim presatkom uzetim od donora, razvijeni su i presadci od sintetičkih materijala. Korištenje sintetskih presadaka indicirano je isključivo nakon ADM-a. Sintetski presadci zamjenjuju samo dio meniska, tj. oni se prišiju na ostatak nativnog meniska, zbog čega je nužno da su očuvani korijeni meniska.⁷¹ Sintetski presadci djeluju kao nosači u koje urastaju stanice domaćina. Stanice domaćina potom stvaraju novo tkivo, tzv. fibrokartilaginozni matriks, koje je histološki slično tkivu meniska.⁷¹ Sintetski presadci na ovaj način zapravo potiču regeneraciju tkiva meniska jer novonastalo tkivo u potpunosti preuzima funkciju meniska. Najpoznatija su dva takva sintetska presatka: kolagenski i poliuretanski.⁷¹ Kod obaju nosača zabilježeni su uspješni rezultati u smislu smanjenja simptoma i poboljšanja funkcije koljena, no i dalje se izvještava o više od 30% neuspješnih rezultata, stoga su potrebne daljnje kliničke studije kako bi se donijeli definitivni zaključci o ovoj metodi.⁷¹

Rehabilitacija nakon operacijskog liječenja ozljeda meniska

Važan dio procesa liječenja ozljeda meniska obuhvaća postoperacijska rehabilitacija, a rehabilitacijski protokoli razlikuju se ovisno o vrsti operacijskog liječenja (ADM ili šivanje meniska).

ADM je minimalno invazivan zahvat, stoga rehabilitacija započinje nekoliko sati nakon operacije te se provodi gotovo bez ograničenja s obzirom na dopušteno opterećenje operirane noge i dozvoljeni opseg pokreta, a sve s ciljem što bržeg povratka svakodnevnim aktivnostima.

Kako je uz očuvanje punog opsega pokreta koljena i mišićne snage cilj rehabilitacije nakon artroskopskog šivanja meniska omogućiti i cijeljenje meniska, rehabilitacijski postupak uključuje postupno povećanje dozvoljenog opsega pokreta i opterećenja operiranog koljena, što rezultira duljim razdobljem oporavka nego nakon ADM-a. Ovdje je važno istaknuti da se iz toga razloga profesionalni sportaši, u slučaju puknuća meniska, češće odlučuju na djelomičnu meniscektomiju.⁷²

Zaključak

Spoznaje o ulozi meniska u očuvanju hrskavice i stabilnosti koljena dovele su do velikog zaokreta u pristupu liječenju puknuća meniska. Suvremena stajališta utemeljena na dokazima o funkciji meniska kao zaštitnika koljena promiču ne samo što poštedniju meniscektomiju, nego očuvanje svakog, pa i najmanjeg dijela meniska. Osim zbog važnosti meniska u biomehanici koljenskog zgloba, pomak prema liječenju puknuća meniska šivanjem rezultat je i razvoja novih operativnih tehnika i implantata. ADM, premda efikasno i brzo rješava simptome ozljede meniska, dokazano ubrzava razvoj OA koljena. Stoga, traumatska puknuća meniska predstavljaju indikaciju za šivanje, posebno u dječjoj i adolescentnoj dobi, dok je prva linija liječenja degenerativnih ruptura meniska konzervativno liječenje. Postotak reoperacija nakon šivanja meniska još uvijek je nešto veći nego nakon ADM-a, no predviđanja su kako će razvoj novih tehnika stimulacije cijeljenja meniska te svladavanje krivulje učenja operatera smanjiti i postotak neuspješnih zahvata šivanja meniska. Kod meniscektomiranih bolesnika, poglavito mladih i simptomatskih, transplantacija meniska, humanog ili sintetičkog, pokazuje obećavajuće rezultate u smislu očuvanja zglobne hrskavice i usporavanja OA, no potrebne su dodatne kliničke studije kojima će se potvrditi dugoročna uspješnost ovih metoda.

Autori članka:

Mislav Jelić^1,2, Josip Vlaić³, Mario Josipović¹, Jure Serdar¹
1 Klinika za ortopediju, KBC Zagreb
2 Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
3 Odjel za dječju ortopediju, Klinika za dječje bolesti Zagreb